Ensayo Clínico Aleatorizado Fase III de Cisplatino con o sin Topotecan en Carcinoma de Cérvix Uterino: Estudio del Grupo de Ginecología Oncológica

Harry J. et al.

Estudio publicado en el Journal of Clinical Oncology Volumen 23 Numero 21 Julio 20 de 2005.

Realizar una comparación entre esquemas de quimioterapia basadas en Cisplatino solo o asociado a Topotecan, en pacientes con carcinoma de cervix avanzado valorando su influencia en la supervivencia.

Los pacientes considerables elegibles fueron aleatorizados a recibir uno de los 3 siguientes esquemas de quimioterapia: 1. Cisplatino 50 mg/m2 IV cada 3 semanas. 2. Cisplatino 50 mg/m2 IV Dia 1, mas Topotecan 0.75 mg/m2 día 1 a 3 cada 3 semanas. 3. MVAC (Metrotexate 30 mg/mt2 Dias 1. 15 y 22; Vinblastina 3 mg/mt2 días 2, 15 y 22; Doxurrubicina 30 mg/m2 Día 2 y Cisplatino 70 mg/m2 día 2 cada 4 semanas. Se consideró como desenlace primario la supervivencia y como secundarios la supervivencia libre de recurrencia y la calidad de vida.

El esquema MVAC fue cerrado prematuramente, por encontrarse varias muertes relacionadas al tratamiento, estos resultados no fueron incluidos en el análisis de resultados. Un total de 244 pacientes fueron incluidos el estudio (146 pacientes a Cisplatino y 147 pacientes a Cisplatino + Topotecan). La toxicidad hematológica severa (Tipo 3 o 4) fue más común en el grupo que recibió terapia combinada. De igual forma los pacientes que recibieron este esquema combinado de Cisplatino + Topotecan tuvieron mayores tasas de supervivencia comparados con el grupo de la monoterapia: 9.4 meses contra 6.5 meses (P= 0.017); la supervivencia libre de enfermedad 4.6 meses para la terapia combinada contra 2.9 meses para el grupo de la monoterapia (P=0.014); y las tasas de respuesta global fueron de 27 y 13% respectivamente.

Este es el primer estudio controlado aleatorizado fase III que demostró aumento en la supervivencia con la terapia de Cisplatino asociada a Topotecan frente al Cisplatino como monoterapia.

Conferencia de Consenso en Conservación Mamaria, Milán, Italia, Abril 28 – Mayo 1 de 2005

G. Schwartz, U. Veronesi, K. Clough, J. Dixon, I. Fentiman, S. Heywang-Kobrunner, R. Hollan, K. Hughes, R. Mansel, R. Margolese, E. Mendelson, I. Olivotto, J. Palazzo, L. Solin and The Consensus Conference Committee.

International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. Vol. 65, No. 5 pp 1281-1288, agosto de 2006.

Entre el 29 de abril y el 1 de mayo del 2005 se realizó en Milán (Italia) la 5° Conferencia Consenso Internacional del Breast Health Institute con el apoyo del Instituto Europeo de Oncología, para lo cual se invitaron un grupo de expertos en cáncer de seno y en conservación de seno.

1. Definición: Terapia Conservadora de Seno: Completa remoción del tumor con margen concéntrico de tejido sano y un resultado cosmético aceptable con evaluación axilar quirúrgica y cuya meta es lograr una recaída locoregional a 10 años entre el 5 al 10%, es decir, menos del 1% al año. 2. El manejo debe ofrecerse a través de un equipo multidisciplinario. 3. Se considerará un centro especializado en cáncer de seno aquel que sea capaz de manejar mínimo 150 pacientes nuevos por año; y un cirujano experto aquel que atienda mínimo 50 casos nuevos por año. 4. Técnica Quirúrgica: - El diagnóstico inicial se hará con métodos mínimamente invasivos y de ellos se sugiere la biopsia por aspirado con aguja fina (BACAF). - Con respecto al estado óptimo de los márgenes pos operatorios, los panelistas estuvieron de acuerdo con la definición de las guías del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP): No debe haber evidencia de tumor en el borde de escisión. La mayoría de los panelistas estuvieron de acuerdo en que un margen amplio implica menores probabilidades de recurrencia. - La presencia de carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o hiperplasia lobulillar o ductal atípica en los márgenes no es un factor que indique que se deba hacer reescisión. - En pacientes con lesiones cercanas pero que no involucran el complejo areola-pezón, la conservación de seno sin remoción de este es una opción. - La localización tradicional de lesiones no palpables en EEUU está siendo remplazada por la técnica radioguiada para la localización de lesiones ocultas, usando un trazador radiactivo inyectado bajo control radiográfica para localizar tanto la lesión como el ganglio centinela (GC). - El tratamiento contemporáneo para cáncer de seno incluye los ganglios linfáticos axilares. La biopsia del GC ha reemplazado la disección axilar tradicional en mujeres con axila clínicamente negativa. Existe controversia con respecto al estudio de los ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna. - Si el GC demuestra macrometástasis, la mayoría de los panelistas estuvieron de acuerdo en realizar una disección axilar completa. Cuando un único GC muestra micrometástasis, el panel estuvo dividido en la necesidad de realizar una cirugía axilar adicional o una radioterapia axilar. La identificación de metástasis submicroscópicas, células únicas o pequeños grupos celulares, es de significado clínico incierto, por lo que no constituye un criterio para disección axilar completa. - Se debatió la extensión de la disección axilar cuando se indica la presencia de GC positivo: los cirujanos norteamericanos estuvieron a favor de la disección de nivel I y II. Todos estuvieron de acuerdo en que es esencial la remoción de mínimo 10 ganglios linfáticos. 5. Selección de Pacientes: - Teóricamente el tamaño no es una limitante para la terapia conservadora de seno. - Los panelistas estuvieron de acuerdo en que si hay multicentricidad y los tumores pueden ser resecados como un espécimen único, con márgenes negativos y buen resultado cosmético, se puede realizar una terapia conservadora de seno. - Los panelistas estuvieron de acuerdo en que la edad joven no es una limitante para terapia conservadora de seno y que a las pacientes menores de 50 años se les debe adicionar una sobreimpresión con radioterapia para mejorar el control local. Todos concluyeron que todos los grupos de pacientes se benefician de radioterapia después de escisión local; pero que la ganancia que se obtiene en mujeres ancianas es menor. - No existe evidencia de que el ultrasonido sea un suplemento de la mamografía; por el contrario, se consideran complementarias. - No existe evidencia a través de ensayos clínicos aleatorizados de que la resonancia nuclear magnética deba usarse rutinariamente en la evaluación del cáncer de seno, pero que constituye una herramienta promisoria. 6. Patología: Se deben seguir las guías del Colegio Americano de Patología publicadas en el 2005. 7. Radioterapia: - Tratamiento convencional: el volumen blanco convencional incluye la totalidad del seno y la dosis generalmente es de 45 a 50.4 Gy entregados durante 4.5 a 5 semanas con un fraccionamiento de 1.8 a 2 Gy diarios durante 5 días a la semana, con energía de 6 MeV y utilizando campos tangenciales. - No se especificó cual es volumen óptimo de pulmón y corazón dentro de los campos de tratamiento. - Los panelistas apoyan el valor potencial de técnicas mas sofisticadas de radioterapia (IMRT), pero esperan resultados a largo plazo que soporten el cambio en la práctica actual. - La sobreimpresión se hará al finalizar la radioterapia sobre todo el seno, tomando como base el sitio del tumor primario con un margen de 1 a 2 cm. de tejido normal y la dosis va hasta 60 a 66 Gy. Se pueden utilizar electrones, fotones y braquiterapia. - Permanecen controversiales las indicaciones de radioterapia para los ganglios linfáticos regionales (axila, supraclaviculares o mamaria interna). - Contraindicaciones para recibir radioterapia: el embarazo constituye una contraindicación absoluta. Las contraindicaciones relativas son historia de radioterapia previa por enfermedad de Hodgkin, antecedente de escleroderma, lupus eritematoso sistémico o discoide y dermatomiositis. La presencia de implantes silicona o solución salina no debe influir en la decisión de terapia conservadora de seno y no interfiere con la técnica de radioterapia. - No se ha determinado la técnica óptima de radioterapia parcial acelerada. Se han descrito implantes de braquiterapia, braquiterapia con balón (MammoSite), teleterapia con o sin IMRT y radioterapia intraoperatoria (IORT). Estas técnicas de radioterapia no deben ser usadas por fuera de protocolos de investigación excepto en circunstancias excepcionales. 8. Quimioterapia adyuvante: Los panelistas estuvieron de acuerdo en que actualmente no hay datos que soporten que debe empezarse primero, si la radioterapia o la quimioterapia. Todos estuvieron de acuerdo en que la radioterapia y la quimioterapia no deben darse de forma concomitante. La mayoría apoyó el hecho de que no hay ventaja en iniciar con una u otra cuando los ganglios linfáticos son negativos; pero en los pacientes con ganglios linfáticos positivos, la mayoría estuvo de acuerdo en que se debe iniciar con la quimioterapia. 9. Trabajo diagnóstico inicial y seguimiento: - Para pacientes con cáncer de seno estado I, la evaluación pre tratamiento incluye únicamente la evaluación del seno. Para cáncer de seno estado II o III se debe hacer una evaluación metastásica pre tratamiento con enzimas hepáticas, gamagrafía ósea y RX de tórax. - El tiempo para la primera mamografía de seguimiento permanece controversial. Los panelistas estuvieron de acuerdo en que no debe ser antes de 6 meses pos radioterapia.