Consideraciones Y Justificación Del Transplante Autólogo De Células Madres Hematopoyéticas (TACMH)

Algunos tumores son incurables cuando se utilizan dosis convencionales de quimioterapia, pero pueden llegar a ser curables con dosis mucho mas altas. Sin embargo, estas dosis intensas ocasionan una marcada supresión de la médula ósea, con citopenias prolongadas. Gracias al transplante de células madres, estas citopenias son significativamente acortadas. En esta forma el TACMH permite el uso de quimioterapia intensiva con potencial curativo, en tumores que de otra forma serían incurables. Como es bien sabido, la fuente de células madres puede ser un donante (transplante alogénico) o el mismo paciente (transplante autólogo). El transplante alogénico conlleva el riesgo de una enfermedad de injerto contra huésped que puede ser fatal, por lo que esta limitado a pacientes jóvenes y con un donante HLA compatible. Este riesgo no existe en el transplante autólogo, pues al ser el paciente su propio donante, es menos tóxico y se puede realizar en pacientes mayores.

Los estudios iniciales de quimioterapia a alta dosis y transplante alogénico en pacientes con leucemia refractarias demostraron el probable potencial curativo. Posteriormente el desarrollo de las técnicas de criopreservación permitió la utilización de la quimioterapia a alta dosis y el rescate posterior con células madres propias.

Principios De La Quimioterapia A Alta Dosis

Los tumores que pueden beneficiarse de la quimioterapia a alta dosis (intensidad de dosis) deben tener las siguientes características:

Relación entre respuesta e intensidad de dosis: Algunos tumores, como el cáncer testicular, son exquisitamente sensibles a la quimioterapia y los esquemas potencialmente curativos solo tienen una moderada mielotoxicidad. Otros tumores como el carcinoma renal, son quimioresistentes, sin importar la dosis utilizada. Otros tumores se encuentran en un sitio intermedio, pues estos responden cada vez más a dosis mayores y pueden ser curables con megadosis, pero para ello requieren ser rescatados con células madre.

Enfermedad mínima residual: Entre menos enfermedad haya perceptible en el momento del transplante, se disminuyen las posibilidades de tener células quimioresistentes y además es un buen indicio de que hubo una buena respuesta a la quimioterapia inicial (quimiosensibilidad)

El tumor no ha sido politratado: Cuando los tumores han recibido numerosos esquemas de quimioterapia previos, se presenta con mayor posibilidad quimioresistencia, la cual no puede ser vencida ni aún con la megadosis.

Las drogas que se usan en alta dosis, requieren tener las siguientes características:

A dosis convencionales, su mayor efecto secundario es mielosupresión: la droga que solo cause mielosupresión es la ideal, pues esta puede ser rescatada con la reinfusión de células. Idealmente, debe poderse aumentar la dosis de esta droga en forma significativa, antes de que aparezcan otros efectos secundarios además de la mielotoxicidad. Muchas drogas con estas características han podido ser intensificadas: tiotepa, etoposido, busulfan, melfalan, ara C, ciclofosfamida, etc. La combinación de drogas con diferentes mecanismos de acción tiene una mayor eficacia que cuando se usan monoagentes, por lo que los protocolos de condicionamiento, generalmente combinan al menos 2 drogas.

El proceso del transplante autólogo

Para que un paciente sea candidato a transplante autólogo de células progenitoras, se requiere que tenga un diagnóstico histológico y un estadio adecuado de la enfermedad, un buen estado funcional y funciones cardiovascular, renal, pulmonar y hepática normales. La biopsia de médula ósea no debe tener compromiso tumoral o este debe ser mínimo. Generalmente se utiliza como fuente de células progenitoras la sangre periférica, pues la morbi-mortalidad de los pacientes es menor así, que cuando se usa médula ósea. Para poder obtenerlas, se realiza la movilización ya sea con quimioterapia y factores de crecimiento o solo con éstos últimos y los pacientes son conectados por un catéter central a una máquina de aféresis por periodos de 4 a 5 horas día, hasta que se obtiene un mínimo de 2x10 a las 6 células CD 34 + /Kg. de peso. Estas células son criopreservadas con DMSO, que es una sustancia que evita la muerte celular por congelamiento. Las células son almacenadas a temperaturas que van de -80 a -196º C, dependiendo de la técnica utilizada. Una vez las células almacenadas, se da el condicionamiento dejando un margen de tiempo suficiente, para que se eliminen los metabolitos tóxicos de los medicamentos utilizados, las células se calientan en el baño de María a 37º C y se pasan en forma endovenosa. Estas células migran a la médula y empiezan a repoblar los sistemas hematopoyético e inmune. Durante varios días el paciente se encuentra en severa pancitopenia requiriendo transfusiones y antibióticos. Con el uso de factores de crecimiento hematopoyético, la leucopenia se recupera en 11 a 13 días.

Toxicidad

El contar con un mejor soporte en estos pacientes así como la utilización de células de sangre periférica y factores de crecimiento han disminuido la mortalidad en forma considerable, pero las muertes por toxicidad aún suceden ya sea por falla del “engrafment” (muy raro), por infección no controlable y/o sangrado durante la pancitopenia o toxicidad extra hematológica de la quimioterapia en corazón, pulmón, riñón u otro órgano blanco. La mortalidad del transplante autólogo es actualmente <5%, pero esta en relación directa con las facilidades de soporte de la institución y a la experiencia del grupo que lo realiza.

Resultados Clínicos

Linfoma no Hodgkin (LNH)

Los LNH de grado intermedio de malignidad incluyendo el inmunoblástico, que son refractarios a la quimioterapia de primera línea o que recaen después de una quimioterapia tipo CHOP estándar, son incurables cuando se tratan con esquemas de rescate a dosis convencionales. En vista a la curva de dosis respuesta de los linfomas a la quimio y radioterapia, estos fueron unos de los primeros tumores en ser tratados con quimioterapia a alta dosis y transplante autólogo. Los estudios iniciales demostraron que había pacientes que podían tener una supervivencia prolongada después del transplante. Los pacientes que recaen y esta recaída es quimiosensible, tienen un mejor pronóstico que cuando la recaída es quimioresistente, haciendo difícil el recomendar transplante en enfermedad refractaria. El grupo de Parma lideró un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, en el cual los pacientes con LNH de grado intermedio que recaían recibían como quimioterapia de rescate DHAP, aquellos pacientes que tenían por lo menos una respuesta parcial se aleatorizaron a recibir quimioterapia a alta dosis y transplante autólogo o a continuar con el DHAP. La supervivencia del grupo de transplante fue de 46% contra el 12% del grupo de DHAP. En vista a lo anterior, el tratamiento estándar de todo paciente con LNH de grado intermedio de malignidad que recaiga y obtenga por lo menos una respuesta parcial a la quimioterapia de rescate, debe ser sometido a transplante autólogo. En vista a que se han observado supervivencias prolongadas con transplante en los pacientes refractarios podría contemplarse esta posibilidad, aunque no constituye una terapia estándar.

En vista de los resultados obtenidos en primera recaída, se ha estudiado el papel del transplante como consolidación de la primera remisión completa y aunque hubo algún entusiasmo inicial, los estudios prospectivos posteriores, no encontraron ningún beneficio. Al clasificar los pacientes con LNH de grado intermedio según el índice pronóstico internacional (IPI) en alto riesgo y consolidar este grupo con transplante autólogo, los resultados comparados con controles históricos son superiores, pero esta observación aun no ha sido comprobada por medio de estudios comparativos. En conclusión el beneficio del transplante en pacientes con LNH de grado intermedio que tiene una recaída quimiosensible esta plenamente demostrado y su papel como consolidación en pacientes en primera remisión completa con factores pronósticos adversos, aún no ha sido determinado a pesar de resultados halagadores en las observaciones iniciales, aunque algunos grupos lo usan como terapia estándar, en pacientes jóvenes con IPI de alto riesgo.

Los pacientes con linfomas de célula pequeña no clivada tipos Burkitt y no Burkitt, que recaen después de la quimioterapia inicial, pueden tener una supervivencia prolongada con transplante autólogo.

Los estudios de transplante en pacientes con linfomas foliculares de bajo grado muestran un gran número de respuestas y de supervivencia libre de enfermedad. Sin embargo, la larga historia natural de la enfermedad y el poco deterioro de la calidad de vida que en general causa el linfoma, hace que estos resultados de estudios fase II, sean muy difíciles de interpretar, ya que la supervivencia prolongada podría representar simplemente la de un grupo muy escogido de pacientes que se ha valido en algunos estudios de fase III, aunque desafortunadamente con escaso número de pacientes. En todo caso, la tendencia actual es a consolidar las segundas remisiones de los linfomas foliculares con transplante autólogo. Aquí vale la pena llamar la atención sobre aquellos pacientes jóvenes que tengan una primera o segunda remisión completa de muy corta duración, bien podrían beneficiarse del transplante autólogo, por el comportamiento agresivo y atípico de su enfermedad.

Enfermedad de Hodgkin

Los pacientes que recaen después de una quimioterapia de primera línea pueden en algunas ocasiones tener supervivencias prolongadas con esquemas de segunda línea, pero la única posibilidad potencial de curación es el transplante autólogo. Esto es especialmente cierto en el grupo de pacientes que recaen dentro del primer año de seguimiento. Es de anotar que aun con el transplante se pueden ver recaídas tardías, cuatro años después de este. Además, aquellos pacientes que no entran en remisión completa después de quimioterapia estándar constituye otro grupo de mal pronóstico, candidatos a transplante autólogo.

Mieloma Múltiple (MM)

El MM es una enfermedad que responde adecuadamente a la quimioterapia estándar, pero aún con esto, es una enfermedad incurable, con una supervivencia global (SG) de 3 años. Los pacientes reciben inicialmente quimioterapia con VAD por 4 ciclos y aquellos pacientes que presentan respuesta parcial o completa, son consolidados con transplante autólogo. Al compararlo con los resultados de la quimioterapia convencional, la supervivencia libre de enfermedad (SLE) es del 28% contra el 10% a favor del grupo transplantado y una SG a 5 años del 52% contra 12% a favor del transplante. Aun los pacientes que son refractarios a quimioterapia, tiene mejor evolución si son sometidos a transplante, que aquellos que no lo son. Hoy en día, el MM es la indicación más frecuente de transplante autólogo en el mundo.

Cáncer de seno

El tumor sólido más frecuentemente tratado con transplante de médula ósea es el cáncer de seno. Los primeros pacientes transplantados tenían enfermedad metastásica o refractaria y el obtener varias remisiones completas llevó a la utilización del transplante en una fase mas temprana de la enfermedad. Numerosos estudios fase II muestran una posibilidad de SLE del 15 a 30%, la cual es mucho mejor que el 3% obtenido con la quimioterapia estándar. Un estudio sudafricano fase III encontró una SLE mayor en las pacientes con cáncer de seno metastásico sometidas a transplante, que las pacientes tratadas con quimioterapia estándar. Desafortunadamente el esquema de quimioterapia estándar no era el convencional y posiblemente mucho menos intenso que éste. El estudio comparativo de Peters tomó las pacientes con cáncer de seno metastásico que respondían a quimioterapia y las dividió en 2 grupos. Unas fueron consolidadas con transplante autólogo como primera línea y otras fueron transplantadas sólo hasta el momento de la recaída, siendo mejor la supervivencia de las pacientes que fueron transplantados en forma tardía. Los reportes preliminares de 2 estudios aleatorizados comparativos, no encontraron ninguna ventaja de utilizar transplante sobre la quimioterapia convencional.

En vista a los resultados iniciales alentadores de pacientes con enfermedad metastásica, se decidió usar el transplante en mujeres con enfermedad localmente avanzada, definiéndolas como aquellas que tenían más de 10 ganglios axilares positivos. Los estudios fase II fueron alentadores, pero una vez aparecieron los estudios de fase III, no se demostró ningún beneficio al llevar las pacientes a transplante, al compararlo con la quimioterapia estándar, por lo que después de ser la primera indicación de transplante autólogo, hoy en día solo se realizan, en estudios de investigación.

Transplante Alogénico En Anemia Aplástica Y Malignidades Hematológicas

En los últimos años, el transplante alogénico a evolucionado hasta convertirse en una terapia estándar en varias enfermedades que antes eran siempre fatales. El transplante alogénico es realizado con los siguientes objetivos:

• Cambiar un sistema inmune deficiente (inmunodeficiencia severa combinada)


• Remplazar un sistema hematopoyético enfermo (anemia aplástica)



• Poder dar la quimio/radioterapia a alta dosis (leucemia)


• Corregir un desorden hereditario (falciformia, talasemia)

Enfermedades tratadas con transplante alogénico de médula ósea

El transplante alogénico es utilizado en enfermedades fatales. Miles de pacientes han sido transplantados y después de años de seguimiento hay pacientes que han sido curados de enfermedades consideradas antes 100% fatales, sumados al hecho de que la experiencia y los avances médicos continúan mejorando estos resultados.

Anemia Aplástica (AA)

La anemia aplástica severa (AAS) puede ser curada en el 50 a 90% de los casos, con transplante alogénico de medula ósea. El rechazo medular tardío era la complicación mas frecuente, pero la utilización de tratamientos con mayor inmunosupresión ha disminuido su frecuencia. Condicionamientos utilizando ciclofosfamida y radioterapia corporal total o linfoide a baja dosis o en combinación con linfoglobulina antitimocítica, parecen haber disminuido la incidencia de rechazo tardío, especialmente en pacientes poli transfundidos. En todo caso, es necesario tener en cuenta que la sola linfoglobulina con o sin ciclosporina produce remisión hematológica en el 50% de los pacientes, pero estos enfermos tienen mayor riesgo de recaída o de desarrollar otras patologías como hemoglobinuria paroxística nocturna o síndrome mielodisplásico. Sin embargo dada la baja mortalidad de la terapia inmunosupresora, esta debe utilizarse en pacientes que tienen un alto riesgo de morbi mortalidad con el transplante, como pacientes ancianos o aquellos que no tengan donante intrafamiliar.

Leucemia mieloide aguda (LMA)

Al comienzo, el transplante alogénico se usó en pacientes con LMA en fase terminal y refractaria, observándose algunas SLE prolongadas. Con estos resultados, se introdujo el transplante en una fase más temprana de la enfermedad. La probabilidad de curación es del 30% con transplante en segunda recaída o en fase temprana de primera recaída siendo del 50 al 60% en primera recaída. No hay ninguna ventaja de transplantar los pacientes en primera recaída sobre la utilización como mínimo de un ciclo de Ara-C a alta dosis. Una estrategia podría ser, el tratar los pacientes de acuerdo a los factores de riesgo. Aquellos pacientes con factores citogenéticos de buen pronóstico deben ser tratados solamente con quimioterapia dejando el transplante para el manejo de la recaída. Aquellos paciente con factores citogenéticos adversos deben ser sometidos a transplante alogénico en primera recaída. Además los pacientes que entran en remisión completa en forma tardía, deben ser también llevados a transplante, idealmente alogénico si tienen donante intrafamiliar compatible o en su defecto a transplante autólogo.

Leucemia linfoide aguda (LLA)

Los resultados en LLA son muy similares a los de la LMA sin que se haya encontrado una ventaja de transplantar los pacientes en primera recaída. La estrategia en LLA debe basarse en los factores pronósticos para ofrecer el transplante como una alternativa en primera recaída. Aquellos pacientes con LLA y cromosoma Philadelphia (+) tienen un pésimo pronóstico y se les debe ofrecer el transplante en primera. En aquellos pacientes sin factores pronósticos adversos, debe reservarse el transplante para las recaídas.

Síndrome mielodisplásico (SMD)

Hay numerosos informes relacionados con supervivencias a largo término con transplante alogénico en SMD, con una supervivencia promedio del 35% y con mayor probabilidad de obtenerla aquellos pacientes con escaso porcentaje de blastos. Ningún otro tratamiento tiene posibilidades de curación. Los pacientes con diagnóstico de anemia refractaria con exceso de blastos y leucemia mielomonocítica crónica deben ser llevados a transplante en forma rápida, pues su SG es corta, mientras que en aquellos pacientes con anemia refractaria y anemia refractaria con sideroblastos, debe llevarse a cabo un seguimiento cercano pues estos pacientes tienen posibilidad de supervivencia prolongada con solo cuidado de soporte, reservando el transplante en el caso de progresión.

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

El transplante alogénico puede curar el 10% de pacientes con LMC en fase blástica, el 30% de pacientes en fase acelerada y el 50 a 80% de los pacientes en fase crónica. Los pacientes en fase crónica tienen mayores posibilidades si son sometidos al transplante, durante el primer año de la enfermedad. El interferón es el otro tratamiento que puede alterar el curso natural de la LMC, pero su potencial de curación, es incierto. Por último, la aparición del Imatinib ha revolucionado el tratamiento de la LMC y aunque aun falta mucho seguimiento, la tendencia es a usar este medicamento en el tratamiento de las LMC, dejando el transplante para aquellos casos de pacientes menores de 35 o 40 años y con factores pronósticos adversos. Si a largo plazo el Imatinib es superior al transplante no ha sido demostrado, pero los resultados iniciales de respuestas citogenéticas mayores y menores son bastante halagadores, dejando el transplante para aquellos pacientes que no responden a la terapia con Imatinib o que progresan bajo este tratamiento.

Otras enfermedades

El transplante alogénico se ha utilizado en linfomas no Hodgkin, en enfermedad de Hodgkin, leucemia linfoide crónica y mieloma múltiple. Aunque el numero de casos es pequeño, ya ha habido un suficiente seguimiento a largo plazo, para demostrar suficientemente que el transplante alogénico tiene un potencial curativo en éstas enfermedades.

Injerto contra leucemia (ICL)

Un hecho muy llamativo del transplante alogénico es que aunque la mortalidad relacionada al tratamiento es alta cuando se compara con el transplante autólogo, el transplante de gemelo idéntico (singénico) y la quimioterapia a alta dosis, el porcentaje de recaídas es mucho menor, es decir que el transplante alogénico es mucho mejor tratamiento antileucémico. Esta observación sugiere que el potencial curativo del transplante alogénico no es solamente por el hecho de la alta dosis de quimioterapia y el cambiar una medula enferma por una sana, sino también por un efecto antitumoral ejercido por las células inmunológicas del donante y que es llamado el efecto injerto contra leucemia (ICL). Este hecho es demostrado porque los pacientes con LMC sometidos a transplante alogénico que desarrollan una enfermedad de injerto contra huésped tienen menos posibilidad de recaer, que los pacientes que no la desarrollan, o que son transplantados con médulas depletadas en linfocitos T o que reciben transplantes singénicos. Por último, la infusión de células inmunes del donante en los pacientes que recaen después del transplante puede llevar los pacientes nuevamente a recaída. La experiencia sugiere que el efecto ICL es muy activo en LMC y en forma decreciente menos en LMA, LLA, LNH, MM y LLC.

El Paciente Antes Del Transplante

El transplante alogénico se reserva generalmente para pacientes menores de 55 años y aunque puede hacerse en pacientes de mayor edad y excelentes condiciones, debe tenerse presente que la mortalidad aumenta proporcionalmente con la edad. Los pacientes que van a ser transplantados reciben qumio/radioterapia inmunosupresora antes del transplante (condicionamiento). El condicionamiento tiene varios objetivos:

1. Suprimir el sistema inmune del paciente, para evitar el rechazo


2. Crear un espacio virtual para la médula del donante destruyendo las células de la médula del receptor.



3. Erradicar la enfermedad neoplásica

Hay numerosos regímenes de condicionamiento, que emplean la combinación de drogas de quimioterapia a alta dosis, sin que tengan una toxicidad no hematológica muy severa, permitiendo entonces que la mielotoxicidad sea disminuida por la infusión de células y las dosis están por debajo del umbral que puedan producir toxicidades no hematológicas severas. Todos los regímenes de acondicionamiento para transplante alogénico llenan los 3 objetivos enumerados anteriormente, pero difieren en su toxicidad. Además no sabemos si todos tienen igual efecto terapéutico.

El Donante De Células Madre

En general, los donantes deben ser HLA idénticos al receptor. Como el sistema HLA es expresado en forma codominante, la oportunidad de un paciente tener un donante HLA idéntico en su familia es de 1 en 4. Personas que no son HLA idénticos pueden ser donantes potenciales si tienen hasta 1 missmatch . La compatibilidad ABO no es necesaria.

Extraccion E Infusión De La Médula Ósea

La médula ósea se extrae a través de múltiples punciones en crestas iliacas posteriores del donante, previa colocación de anestesia general. Aproximadamente 10 mL/Kg. del paciente, dan el numero de células suficiente para asegurar el transplante. La morbilidad es muy baja y hasta ahora, no se han reportado muertes entre los donantes, pudiendo estos salir el mismo día. La médula es filtrada y colectada en bolsas y posteriormente se pasa en forma endovenosa. La célula madre totipotencial del donante llega hasta la médula ósea y empieza a repoblar el sistema inmune y hematopoyético.

Recolección De Células Progenitoras De Sangre Periférica

Las células madre pueden ser obtenidas de sangre periférica y no de médula ósea. La aplicación de G-CSF moviliza las células de la médula ósea a la sangre y de allí son recolectadas por medio de procedimientos estándares de aféresis. La recolección se realiza por una vena periférica, pero en ocasiones es necesario colocar un catéter central. El procedimiento es en general bien tolerado, aunque un 25% de donantes presentan molestias debidas a las citoquinas. El transplante alogénico con células periféricas tiene una recuperación hematológica más rápida tanto en neutrófilos, como en plaquetas y aunque la cantidad de células T reinfundidas es 10 veces más alta que cuando se da MO, no hay mayor incidencia de EICH aguda, aunque si parece haber mayor incidencia de crónica. Aunque el transplante alogénico es realizado cada día más obteniendo las células en esta forma, debe ser considerado aun como un proceso experimental.

Infusión De Células Madre

La infusión de células madre consiste en el simple paso por vía endovenosa de las células obtenidas del donante ya sea del la médula ósea o de la sangre periférica. Los efectos secundarios son escasos, excepto por algunas reacciones hemolíticas limitadas, secundarias a la incompatibilidad ABO. Una vez transfundidas, las células buscan la médula ósea para iniciar la repoblación medular del enfermo.

Complicaciones

A pesar del éxito, el transplante alogénico esta lejos de ser una modalidad de tratamiento óptimo por las complicaciones que causan una mortalidad del 30% en fase aguda del procedimiento.

Toxicidad de la quimioterapia y la radioterapia

La toxicidad inicial de la quimio/radioterapia es la mielosupresión, la cual esta disminuida por la infusión de células. Sin embargo el condicionamiento puede causar daño severo en otros órganos. La alta dosis de ciclofosfamida puede causar en ocasiones una miopericarditis fulminante. El daño de los neumocitos de la quimio/radioterapia puede contribuir al desarrollo de la neumonitis intersticial bilateral idiopática a las pocas semanas del transplante. La radioterapia y la quimioterapia pueden producir daño a nivel de las vénulas hepáticas, produciendo la enfermedad veno-oclusiva hepática. Esta enfermedad puede causar un aumento de la presión sinusoidal pudiendo llevar a falla hepática mortal.

Rechazo

Aunque la compatibilidad HLA sea idéntica, evidentemente donante y receptor son diferentes, a menos que sean gemelos idénticos. Por esta razón el sistema inmune del paciente puede rechazar la medula transplantada. Esta complicación es poco vista, pues el protocolo de condicionamiento es muy inmunosupresor.

Enfermedad de Injerto contra huésped aguda (EICHA)

El sistema inmune del donante es capaz de reaccionar contra el huésped. Aproximadamente el 45% de los pacientes desarrollan una EICHA en la cual, los linfocitos T del donante reaccionan contra el paciente. Esta enfermedad se manifiesta principalmente en la piel, el hígado y el tubo digestivo con una severidad variable, aunque la mayoría de los pacientes tienen una intensidad ligera a moderada con rash cutáneo, diarrea de intensidad variable y moderada elevación de las bilirrubinas. Sin embargo, un pequeño número de pacientes presentará un síndrome fulminante de descamación generalizada, diarreas masivas y marcada elevación de las bilirrubinas, con desenlace generalmente fatal.

La EICH es causada por la reacción del sistema inmune del donante contra el receptor por lo que se realizan esfuerzos para prevenir su aparición por medio de medicamentos como la ciclosporina, el metotrexate, los corticoides, el tacrolimus (FK506) y otros. A pesar de la profilaxis, la incidencia de EICHA de intensidad moderada a severa, es del 25%. Una EICHA severa es de difícil manejo y aquellos casos que no responden a esteroides pueden responder a linfoglobulina antitimocítica o a anticuerpos monoclonales anti-células T.

Enfermedad de injerto contra huésped crónica (EICHC)

La EICHC es muy diferente a la EICHA y afecta aproximadamente al 50% de los pacientes, siendo severamente comprometidos el 10%. Mientras EICHA ocurre en las primeras semanas después del transplante, la crónica ocurre por definición, después del día 100 del transplante. En muchas formas, la EICHC recuerda una conglomeración de enfermedades del tejido conectivo con síntomas que recuerdan la esclerodermia. Además hay inmunosupresión secundaria al tratamiento y a la imposibilidad de montar una respuesta inmune a agentes infecciosos. Este síndrome generalmente sigue a la aparición de una EICHA, pero a veces puede aparecer de novo.

Infecciones

La reconstitución del sistema inmune de un paciente transplantado, dura de meses a años. Durante este periodo, el paciente tiene predisposición a sufrir varios tipos de infección. En la fase temprana postransplante, por la leucopenia, predominan las infecciones por bacterias y hongos. Con la utilización de antibióticos en forma empírica, la mortalidad es rara.

Posteriormente, aun cuando hay una recuperación del cuadro hemático a niveles normales, el paciente es susceptible a presentar infecciones por bacterias, hongos, virus y parásitos. La infección por citomegalovirus (CMV) es quizás la mas frecuente y problemática después del transplante alogénico. Casi el 75% de los pacientes presentará reactivación del CMV en las primeras semanas postransplante, pudiendo los pacientes permanecer asintomáticos o presentar fiebre, malestar y leucopenia y un tercio de estos pacientes pueden desarrollar infección gastrointestinal invasiva o neumonía, la cual es frecuentemente mortal. La mejor forma de tratar el CMV es la prevención. Si donante y receptor son CMV (-) la prevención se realiza con la utilización de productos sanguíneos CMV (-) o leucodepletados. Sin embargo esta situación es rara y la mejor forma de prevención es la búsqueda de antígenos tempranos para CMV en sangre, para iniciar Ganciclovir profiláctico lo más rápido posible y evitar la aparición de una enfermedad invasiva.

Otros Donantes

La posibilidad de que un enfermo tenga un donante HLA idéntico es sólo del 25% y otros pacientes pueden tener un familiar que sea compatible, por lo que la posibilidad de encontrar donante en la familia, sea de un 40%. Por esto, el 60 a 70% de los pacientes no pueden ser sometidos a transplante alogénico por falta de donante, lo que llevó a realizar un registro de millones de donantes HLA tipificados potenciales, para realizar el transplante de donante HLA compatible, no familiar. Esta modalidad de transplante ya se ha realizado y aunque el riesgo de complicaciones inmunológicas es más alto, algunos pacientes pueden sobrevivir a largo término.

Otras fuentes de células para transplante incluyen el cordón umbilical, el transplante de médula ósea de donante no emparentado y el transplante haploidéntico. Existen bancos de células de cordón umbilical donde se mantienen congelados a –196º C y debidamente tipificados para el HLA. El cordón umbilical es rico en células madre hematopoyéticas y es una opción real como fuente de células, para pacientes que no cuenten con donante HLA compatible dentro de su familia. Se han realizado transplantes exitosos en niños y adultos, teniendo la ventaja de poderse encontrar un cordón compatible en una forma relativamente rápida y fácil, pero con la desventaja de que la cantidad de células es escasa, lo que lleva a una toma muy lenta del injerto y a una mortalidad que puede llegar al 50% en los primeros 100 días de realizado el trasplante, con supervivencias del 10 a 30% a 3 años.

En cuanto al transplante de médula ósea de donante no emparentado, existen registros internacionales en USA y Europa de donantes potenciales. Ningún centro en Colombia tiene acceso a estos bancos de donantes y para los grupos étnicos como los nuestros, es difícil encontrar una médula compatible pues requieren ser absolutamente idéntico al receptor (HLA 8/8) lo que dificulta aún más la posibilidad de realizarlo. Además la localización del potencial donante es más lenta que obtener un corodón umbilical, lo cual es un contratiempo para cuando se requiere realizar el transplante con relativa urgencia. Por último, los resultados a largo plazo son iguales a los obtenidos con trasplante de células de cordón umbilical.

En el transplante de donante haploidéntico, las complicaciones inmunológicas son severas, aumentando el riesgo de rechazo y de EICH. Sin embargo la investigación continúa para hacer posible esta modalidad de transplante.